[별지 제5호의 3서식]
영유아 건강검진 문진표(2세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 18개월에서 24개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

16. 아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?

①

②

-

17. 가스레인지 위의 냄비, 솥, 프라이팬 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?

①

②

-

18. 목욕탕이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

20. 아이가 보호자와 함께 정해진 장소에서 규칙적인 식사를 합니까?

① 예                 ② 아니오

21. 아이가 우유나 두유 등을 마실 때 우유병을 사용하고 있습니까?

① 예                 ② 아니오

22. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

23. 아이 음식을 조리할 때 소금 간을 합니까?

① 예                 ② 아니오

24. 아이에게 다양한 음식을 줄 때 어떻게 반응합니까?

① 주는 대로 골고루 먹는다.

② 좋아하는 한 가지만 먹는다.

③ 편식은 없으나 또래 아이들과 비교할 때에 주는 것보다 적게 먹는다.

④ 씹는 음식을 싫어한다.

25. 식사 외에 비타민 보충제를 제공합니까?

① 예                 ② 아니오

26. 한번 조리해서 음식을 먹인 후에 남긴 경우, 남은 음식을 보관했다가 다시 데워서 먹입니까?

① 예                 ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

7. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

9. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. “배고프니?”, "쉬 마려워?" 같은 단순 예-아니오 식의 질문을 이해하고 반응합니까?

①

②

11. 엄마, 아빠 외에 한 단어 이상 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(대소변가리기) 문진

12. 말을 듣고 익숙한 사물이나 그림을 가리킬 수 있습니까?

①

②

27. 2시간 이상 소변을 보지 않는 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

28. 아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 대소변을 의미하는 말 (응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

30.유아용 변기에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

31.규칙적으로 힘들지 않게 대변을 봅니까?

① 예                ② 아니오

32.대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

13. 눈, 코, 입 등 말을 듣고 신체 부위를 가리킬 수 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제6호 서식]

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(2세용)

(본 문진표 및결과지는 18개월에서 24개월용입니다)

□ 건강보험   □ 의료급여

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 우유병을 떼셨습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
7. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(7-1, 7-2에서 각 1개씩 고르시오)
(7-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(7-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
8. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		⑤ 해당없음
③ 칫솔의 1/2정도짜서
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

【검사 기준】

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질의 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함, 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방 치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □ 주의  □ 치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명              (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡